Quá trình nuốt bình thường ở người lớn: Giải phẫu bình thường về nuốt

 

Khoang miệng trải rộng từ hai môi ở phía trước đến khoang hầu mũi ở phía sau và có chứa lưỡi, nướu, và răng. Khoang miệng được tác biệt khỏi khoang mũi bởi khẩu cái cứng (bony palate) và khẩu cái mềm (velum, soft palate). Nó được cấu thành từ một hàm dưới (lower jaw, mandible) với tính di động khá cao, bao gồm một thân hình chữ U chứa các mỏm quan trọng cho các cơ bám vào. Hàm trên (upper jaw, maxilla), tiếp giáp xương gò má và được nối tiếp bởi các xương vòm miệng, nằm phía sau so với khoang mũi. Phần vuông gốc của các xương vòm miệng tạo thành phần sau của khoang mũi, trong khi phần ngang tạo thành phần sau của khẩu cái cứng. Khẩu cái mềm và thành hầu mũi sau dán kín và mở đường thông giữa khoang miệng và khoang mũi trong suốt các quá trình tương ứng là nuốt và thở. Hầu mũi nằm bên trên khẩu cái mềm, và hầu miệng nằm phía sau miệng. Hầu mở rộng xuống dưới đến thực quản; phần bên dưới của nó được gọi là hạ hầu (hypopharynx) và được tác biệt khỏi thực quản bởi cơ nhẫn hầu (Hình 2-1). Thanh quản sụn (cartilaginous larynx) nằm phía trước so với hạ hầu tại rìa trên của khí quản, được treo lơ lửng bởi các cơ bám vào xương móng (hyoid bone). Sụn nhẫn (cricoid cartilage) nằm bên trên khí quản, với sụn giáp (thyroid cartilage) nằm trên nó. Cả hai được treo lơ lửng từ các cơ bám vào xương móng, bản thân xương này được treo giữa hàm, lưỡi, và xương ức bởi hệ thống các cơ trên móng và dưới móng.

Hệ hô hấp được bảo vệ trong suốt giai đoạn nuốt hầu bởi sự co lại của các cơ khít của tiền đình thanh quản và sự dịch chuyển xuống dưới của nắp thanh môn. Các dây thanh âm thật là bờ dưới của thanh thất (laryngeal ventricle) và được gắn chặt vào phía trước của sụn giáp (thyroid cartilage) và phía sau của hai sụn phễu (arytenoid cartilages). Các dây thanh âm tiền đình (giả) tác biệt phần thất và phần tiền đình. Nắp thanh môn kéo dài từ gốc lưỡi vào trong khoang hầu.

Các thung lũng (valleculae) là các hốc hai bên của gốc lưỡi, từng bên của nắp thanh môn. Các xoang lê (piriform sinuses) là các hốc hai bên giữa thanh quản và thành hạ hầu trước (Hình 2-2). Các hốc này đóng vai trò như các mốc giải phẫu quan trọng trong quá trình lượng giá giai đoạn nuốt hầu bằng kỹ thuật chụp X quang có quay video. Hình 2-3 cho thấy hình ảnh nhìn bên của các cấu trúc giải phẫu quan trọng trong khu vực đầu và cổ.

Giai đoạn chuẩn bị ở miệng

Nhánh hàm dưới của dây thần kinh sinh ba (dây thần kinh sọ số V) phân bố thần kinh cho các cơ chính chi phối các hành vi liên quan đến nhai. Các cơ chính tham gia vào cử động nhai là cơ cắn (masseter muscle), cơ thái dương (temporalis muscle), cơ chân bướm (pterygoid muscle), bám vào cánh xương bướm của xương thái dương. Cơ cắn khép hàm trong khi cơ thái dương nâng nó lên, hướng về trước hoặc đưa ra sau (Bảng 2-1). Các cơ chân bướm trong ở cả hai bên vận động để nâng hàm dưới lên cùng lúc chúng dịch chuyển hàm sang bên đối diện, từng bên một. Các cơ chân bướm ngoài phối hợp với nhau, kéo xuống hoặc hướng về trước cùng lúc cử động hàm hoặc cằm sang bên đối diện, từng bên một. Cả hai nhóm cơ chân bướm phối hợp với nhau để thực hiện nghiền trong cử động nhai.

Dây thần kinh mặt (Dây thần kinh sọ số II) phân bố thần kinh cho các cơ phần dưới vùng mặt bám vào hàm trên và hàm dưới của sọ. Các cơ này bao gồm các cơ mút giúp cử động ép môi và căng má trong khi thức ăn di chuyển qua các răng (Bảng 2-2). Các sợi cơ mút đan chéo với các sợi của cơ vòng môi (orbicularis oris), cơ vòng của hai môi.

Dây thần kinh hạ thiệt (Dây thần kinh sọ số XII) phân bố thần kinh cho lưỡi có chứa bốn khối cơ tách biệt bên trong, những khối cơ này có những tác động khác nhau lên hình dáng, chu vi và chức năng của lưỡi.

BẢNG 2-2 Các cơ vùng mặt

Nguyên ủy Bám tận Thần kinh Hoạt động
Cơ vòng môi (Orbicularis oris) Các cơ xung quanh, chủ yếu là các cơ mút (buccinators); có rất nhiều lớp mô xung quanh môi Da xung quanh môi và hai khóe miệng Dây thần kinh mặt Đóng, mở, chu môi, trề môi, và cong môi
Cơ gò má nhỏ (zygomaticus minor) Xương gò má Cơ vòng môi ở môi trên Dây thần kinh mặt Kéo môi trên lên trên và ra ngoài
Cơ  nâng môi trên (Levator labii superior) Bên dưới lỗ dưới ổ mắt của hàm trên Cơ vòng môi ở môi trên Dây thần kinh mặt Kéo hoặc nâng môi trên lên
Cơ nâng môi trên – cánh mũi (levator labii superior alaeque nasi) Mỏm xương hàm trên Da ở góc miệng, cơ vòng miệng Dây thần kinh mặt Nâng góc miệng lên
Cơ gò má lớn (Zygomaticus major) Xương gò má Các sợi cơ của cơ vòng môi, góc miệng Dây thần kinh mặt Kéo môi trên lên; kéo góc miệng lên trên và ra sau; cơ cười
Cơ nâng góc miệng (Levator anguli oris) Hố nanh của xương hàm trên Môi dưới gần góc miệng Dây thần kinh mặt Kéo hai góc miệng lên
Cơ kéo góc miệng (Depressor anguli oris) Mặt ngoài và trên biên dưới của hàm dưới Da của vùng má, khóe miệng, biên dưới của xương hàm dưới Dây thần kinh mặt Kéo môi dưới xuống; kéo hai khóe miệng xuống dưới và vào trong
Cơ hạ môi dưới (Depressor labii inferior) Biên dưới của hàm dưới Da của môi dưới, cơ vòng môi Dây thần kinh mặt Kéo môi dưới xuống
Cơ cằm (Mentalis) Hố răng cửa của hàm dưới Da cằm Dây thần kinh mặt Đẩy môi dưới lên; nâng cằm lên
Cơ cười (risorius) Cơ bám da cổ (platysma), cân mạc của da cơ cắn Góc miệgn, cơ vòng miệng Dây thần kinh mặt Kéo hai góc miệng ra ngoài; tạo ra các lúm đồng tiền; tạo nét căng cho mặt
Cơ mút (buccinators) Mỏm xương ổ răng của xương hàm trên; bờ các cơ mút của xương hàm dưới Góc miệng, cơ vòng miệng Dây thần kinh mặt Căng má; giữ thức ăn tiếp xúc với răng; co rút hai góc miệng

 

Hình 2-2 Mẫu vật giải phẫu về các khoang hầu khi nó bao quanh đường thở. Viên thức ăn trôi vào các khoảng trống thung lũng (vallecular spaces) và xung quanh nắp thanh môn xuống dưới vào trong hố lê trước khi đi vào thực quản.

Hình 2-3 Nhìn bên về giải phẫu của đầu và cổ phù hợp trong cử động nuốt. (Hình ảnh từ Bosma JF, Donner MW, Tanaka E và cộng sự; Giải phẫu vùng hầu, phù hợp với cử động nuốt, Rối loạn nuốt 1:24,1986).

BẢNG 2-1 CÁC CƠ NHAI

Nguyên ủy Bám tận Thần kinh Cử động
Cơ thái dương Hố thái dương của sọ Cành cao và mỏm vẹt của xương hàm dưới Thần kinh sinh ba Nâng lên hoặc đóng hàm dưới; rụt hàm dưới vào trong
Cơ cắn Cung gò má Cành cao của xương hàm dưới Thần kinh sinh ba Nâng lên hoặc đóng hàm dưới
Cơ chân bướm trong Xương khẩu cái, mảnh chân bướm ngoài, củ xương hàm trên Cành cao của xương hàm dưới Thần kinh sinh ba Nâng lên hoặc đóng hàm dưới
Cơ chân bướm ngoài Cánh lớn xương bướm và mảnh chân bướm ngoài Cổ lồi cầu xương hàm dưới Thần kinh sinh ba Hạ xuống oặc mở hành dưới ra; đưa hàm dưới ra trước; cho phép hàm dưới cử động sai hai bên

 

Giai đoạn miệng/hầu

Khoang hầu của cổ, một khu vực được treo lơ lửng từ nền sọ và được neo vào phần trên cùng của xương ức, được tạo thành từ 26 cặp cơ vân (striated muscles) được phân bố thần kinh bởi sáu dây thần kinh sọ và 4 dây thần kinh cột sống cổ. Xương móng có hình dáng như chiếc móng ngựa trong cổ đóng vai trò như một trục bản lề mang đến một lợi thế cơ học cho hệ cơ vùng hầu liên kết với các hành vi nuốt của phần sau của lưỡi, hầu và thanh quản.

Trong khoang mũi hầu, năm cơ điều chỉnh tư thế của vòm mềm tương ứng với viên thức ăn: cơ vòm miệng – lưỡi (palatoglossal muscle) và các cơ nâng màn hầu khẩu cái (levator veli palatine muscles) và (Đám rối thần kinh hầu (pharyngeal plexus) và thần kinh gai (accessory nerve)) có vai trò nâng khẩu cái mềm lên và đóng khoang mũi hầu; cơ căng màn hầu khẩu cái (tensor veli palatini) (Nhánh hàm dưới của dây thần kinh sinh ba) có vai trò làm căng khẩu cái và làm giãn nở miệng ống tai (vòi Eustache); cơ khẩu cái – hầu (palatopharyngeal muscle) (đám rối thần kinh hầu (pharyngeal plexus) và thần kinh sống phụ(spinal accessory nerve)), có vai trò hạ khẩu cái mềm xuống, xấp xỉ ngang khẩu cái hay cái nếp gấp hầu, và co hầu lại; và cơ lưỡi gà (muscularis uvula) (dây thần kinh sống phụ), có vai trò làm co ngắn khẩu cái mềm. (Bảng 2-3).

BẢNG 2-3 Các cơ của khẩu cái

Nguyên ủy Bám tận Thần kinh Hoạt động
Cơ nâng màn hầu khẩu cái (Levator veli palatine) Đỉnh của xương thái dương Màn hầu (palatine aponeurosis) của khẩu cái mềm Dây thần kinh lang thang và thần kinh sống phụ Nâng khẩu cái mềm lên
Cơ căng màn hầu khẩu cái (Tensor veli palatine) Hố của xương bướm Màn hầu (palatine aponeurosis) của khẩu cái mềm Dây thần kinh sinh ba Căng dãn khẩu cái mềm
Cơ vòm miệng – lưỡi (Palatoglossus) Dưới bề mặt của khẩu cái mềm Mặt bên của lưỡi Dây thần kinh lang thang và thần kinh sống phụ Nâng mặt dưới của lưỡi lên trong suốt giai đoạn đầu tiên của quá trình nuốt
Cơ khẩu cái – hầu (Palatopharyngeus) Khẩu cái mềm Thành hầu Dây thần kinh lang thang và thần kinh sống phụ Khóa khu vực hầu mũi lại trong suốt giai đoạn hai của quá trình nuốt
Cơ lưỡi gà (Uvulae) gai mũi sau (posterior nasal spine) và màn hầu Vào trong lưỡi gà để tạo thành hình dáng chính hay bắp cơ Dây thần kinh lang thang và thần kinh sống phụ làm ngắn và nâng lưỡi gà lên

 

Dây thần kinh hạ thiệt (Dây thần kinh sọ XII), dây thần kinh sinh ba (Dây thần kinh sọ V), và dây thần kinh mặt (Dây thần kinh sọ VII) phân bố thần kinh cho nhóm các cơ trên móng. Dây thần kinh hạ thiệt chi phối thần kinh cho cơ cằm – móng (genihyoid) có vai trò đưa xương móng lên trên và hướng ra trước, hạ hàm xuống, và dây thần kinh sinh ba chi phối thần kinh của cơ hàm – móng (mylohyoid) giúp nâng xương móng và lưỡi lên và hạ thấp hàm xuống (Bảng 2-4). Các cơ nhị thân (digastric muscles) bao gồm bụng trước và bụng sau. Bụng trước chịu sự chi phối thần kinh của nhánh hàm dưới của dây thần kinh sinh ba (Dây thần kinh sọ V) và hạ thấp hàm xuống hay nâng xương móng lên, trong khi phần phía sau chịu sự chi phối thần kinh của dây thần kinh mặt (Dây thần kinh sọ VII) và nâng lên hay rụt xương móng vào. Dây thần kinh mặt (Dây thần kinh sọ VII) phân bố thần kinh cho cơ trâm – móng (stylohyoid muscle) có vai trò nâng xương móng lên trong suốt cử động nuốt. Thêm vào đó, cơ móng lưỡi (hyoglossus) và cơ cằm-lưỡi (genioglossus) đóng vai trò như các cơ nâng thanh quản, cũng như các cơ lưỡi bên ngoài, và được thiết kế để hạ lưỡi xuống hoặc giúp nâng xương móng khi lưỡi cố định. Dây thần kinh gai sống/phụ (Dây thần kinh sọ XI), liên kết với dây thần kinh hạ thiệt (Dây thần kinh sọ XII), phân bố thần kinh cho cơ trâm – lưỡi (styloglossus) có vai trò nâng lưỡi lên trên và ra sau trong suốt quá trình nuốt. Dây thần kinh lưỡi hầu (Dây thần kinh sọ IX) và dây thần kinh gai sống (hay dây thần kinh phụ) (Dây thần kinh sọ số XI) cũng khiến cho cơ vòm miệng – lưỡi (palatoglossus) nâng phần sau lưỡi lên và hạ vòm mềm xuống. Cơ trâm – móng và cơ vòm miệng – lưỡi nâng phần sau lưỡi lên và hạ hai bên của khẩu cái mềm xuống.

BẢNG 2-4 Các cơ trên xương móng

Nguyên ủy Bám tận Thần kinh Hoạt động
Cơ hàm – móng (bụng trước cơ nhị thân) (Mylohyoid (anterior belly digastric)) Mặt trong của hàm dưới Biên trên của xương móng Dây thần kinh sinh ba Nâng lưỡi và sàn miệng lên; đẩy hàm xuống khi xương móng được đặt trong tư thế cố định
Cơ nhị thân (bụng trước) (Digastric (anterior belly)) Gân trung gian được tạo bởi vòng cân mạc đối với xương móng Biên dưới của hàm dưới Dây thần kinh sinh ba Nâng xương móng lên nếu hàm ở vị trí cố định; đẩy hàm xuống nếu xương móng ở vị trí cố định
Cơ cằm – móng (Genihyoid) Gai cằm của xương hàm dưới Xương móng Dây thần kinh sống cổ (đốt C1 và C2) thông qua dây thần kinh hạ thiệt Kéo xương móng về trước; đẩy xương hàm dưới xuống khi xương móng ở vị trí cố định
Cơ trâm – móng (Stylohyoid) Mỏm trâm – móng của xương thái dương Thân của xương móng tại sừng lớn Dây thần kinh mặt Nâng móng và gốc lưỡi
Cơ móng – lưỡi (Hyoglossus) Sừng lớn của xương móng Vào hai bên lưỡi Dây thần kinh hạ thiệt Đẩy lưỡi xuống
Cơ cằm – lưỡi (Genioglossus) Củ cằm trên của xương hàm dưới Xương móng, dưới lưỡi, và đầu lưỡi Dây thần kinh hạ thiệt Thè lưỡi ra và đẩy lưỡi xuống
Cơ trâm – lưỡi (Styloglossus) Biên trước của mỏm trâm Vào mặt bên của lưỡi Dây thần kinh hạ thiệt Nâng lên và ra sau
Cơ vòm miệng – lưỡi (Palatoglossus) Mặt trước của khẩu cái mềm Mặt lưng và mặt bên của lưỡi Dây thần kinh thiệt hầu, dây thần kinh lang thang, và dây thần kinh sống phụ Thu hẹp yết hầu và nâng phần sau lưỡi lên

 

Dây thần kinh lang thang (Dây thần kinh sọ X) và dây thần kinh sống phụ (Dây thần kinh sọ XI) phân bố thần kinh cho hệ cơ vùng hầu, nơi có các cơ khít hầu trên, giữa và dưới (constrictor muscles) tạo thành máng cơ cong lõm ra trước và cùng nhau phối hợp để vận chuyển một viên thức ăn đi về hướng thực quản trong suốt quá trình nuốt. Ba cơ khác cấu tạo nên lớp một lớp cơ dọc bên trong của hầu: cơ khẩu cái hầu (palatopharyngeus muslce), cơ trâm hầu (stylopharyngeus muslce), cơ cơ vòi hầu (salpingopharyngeus muscle). Cơ trâm hầu (Dây thần kinh thiệt hầu) nâng hầu lên, và một mức độ nào đó là nâng thanh quản lên, trong quá trình nuốt, và cơ vòi hầu (Dây thần kinh sống phụ và đám rối thần kinh hầu) kéo phần thành hầu hai bên lên. Cơ khẩu cái hầu kéo vòm mềm xuống.

Cơ nhẫn hầu (cricopharyngeal muscle) là một cơ đơn lẻ quan trọng nằm ở đoạn chuyển tiếp giữa hầu và thực quản. Về mặt chức năng, nó tách biệt khỏi cả hầu lẫn thực quản và đóng vai trò như một cơ vòng, thả lỏng trong suốt thời gian viên thức ăn trôi từ hầu vào trong thực quản. Nó chịu sự chi phối thần kinh bởi vừa các nhánh hầu của dây thần kinh lang thang lẫn các sợi giao cảm từ hạnh cổ (cervical ganglia) giữa và dưới. Các cơ chính được sử dụng trong các giai đoạn miệng và hầu của quá trình nuốt được trình bày trong Hình 2-4.

Giai đoạn thực quản

Thực quản là một ống có thể căng phồng lên, dài xấp xỉ 21 đến 27 cm (10 in-sơ), kết nối hầu (ngang mức đốt sống cổ C6) và dạ dày (ngang mức đốt sống ngực T12). Nó được tách biệt khỏi hầu bởi đoạn hầu thực quản (PES) và khỏi dạ dày bởi cơ vòng thực quản dưới (lower esophageal sphincter – LES). Trong trạng thái nghỉ, ống thực quản (esophageal lumen) xẹp, tạo một khoảng không khả dĩ mà khoảng không này có thể phồng lên đến 3cm để tạo không gian cho không khí, các chất lỏng hay chất rắn được nuốt vào. Trong lòng thực quản được lót bằng một lớp biểu mô vẩy lát tầng bảo vệ bao gồm một lớp các sợi cơ vòng bên trong và một lớp các sợi cơ dọc bên ngoài. Đoạn cuối gần thân (một phần tư trên) là cơ vân, trong khi đoạn hai phần ba ở xa được cấu tạo từ cơ trơn (smooth muscle). Một phần ba giữa, nằm trong khu vực có động mạch chủ, là sự kết hợp của cả cơ trơn và cơ vân. Trong hành trình đi qua lồng ngực tại ngang gốc chia phế quản, thực quản đi sang bên và phía sau so với thất trái của tim, tạo thành một chỗ cong tự nhiên khi nó đi ra phía trước hướng về khe hoành (diaphragmatic hiatus). Sau khi đi qua khe hoành, nó nối với thân của dạ dày ở ngang mức cơ vòng thực quản dưới (LES). Cơ trơn của LES được sắp xếp theo một hình dạng đường xoắn ốc chuyên biệt khi nó hợp lại với vùng cơ chéo trong của dạ dày. Mối quan hệ của thực quản với tim và cây khí phế quản, cũng như hành trình của nó đi qua khe hoành, được trình bày trong Hình 2-5.

 

Nguồn tiếng Anh:  Nguồn tiếng Anh:  Groher, M. And Crary, M. (2016), Chapter 2: Normal Swallowing in Adults. in book Dysphagia: Clinical Management in Adults and Children (2nd Edition). Elsevier. St Louis: Missouri. Pp 20-24.

Bản quyền bản dịch thuộc Dự án “Phát triển Đào tạo Ngôn ngữ trị liệu tại Việt Nam” của tổ chức Ủy ban Y tế Hà Lan – Việt Nam (MCNV)

 

Bình luận

avatar
  Subscribe  
Notify of

Tin Liên Quan