Theo Kristle Lee Lynch, MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania.
Khó nuốt là tình trạng khó khăn khi nuốt. Tình trạng này xuất phát từ quá trình vận chuyển chất lỏng, chất rắn, hoặc cả hai từ họng đến dạ dày bị đình trệ. Không nên nhầm lẫn khó nuốt với cảm giác globus tức là cảm giác có cục ở cổ họng, không liên quan đến nuốt và xảy ra không do sự vận chuyển bị đình trệ.
Biến chứng
Khó nuốt có thể dẫn đến sặc khí quản do thức ăn, đờm dãi hoặc cả hai. Sặc đường hô hấp có thể gây ra viêm phổi cấp; sặc tái phát nhiều lần có thể dẫn đến bệnh phổi mạn tính. Khó nuốt kéo dài thường dẫn đến suy dinh dưỡng và sút cân.
Bệnh nguyên
Khó nuốt được phân loại thành miệng-hầu và thực quản, tùy theo nơi tình trạng này xảy ra.
Khó nuốt miệng-hầu
Khó nuốt miệng-hầu là tình trạng khó đưa vật chất từ vùng miệng-hầu đến thực quản; nguyên nhân do các rối loạn chức năng ở vùng trên thực quản. Bệnh nhân thường phàn nàn về việc khó nuốt, sặc lên mũi và sặc khí quản kèm theo ho.
Thông thường, khó nuốt miệng-hầu xảy ra ở những bệnh nhân có rối loạn cơ hoặc thần kinh gây ảnh hưởng đến cơ vân.
Bảng: Một số nguyên nhân gây khó nuốt miệng-hầu.
| Cơ chế | Ví dụ |
| Thần kinh | Đột quỵ
Bệnh Parkinson Đa xơ cứng Một số rối loạn nơ-ron vận động (xơ cứng teo cơ cột bên, liệt hành não tiến triển, liệt giả hành) Bại liệt thể hành não Viêm tế bào động mạch khổng lồ |
| Về cơ | Nhược cơ
Viêm da cơ Loạn dưỡng cơ Mất điều hòa nhẫn hầu |
Khó nuốt thực quản
Khó nuốt thực quản là tình trạng khó đưa thức ăn xuống qua thực quản. Nguyên nhân gây ra là do rối loạn vận động hoặc tắc nghẽn cơ học.
Bảng: Một số nguyên nhân gây khó nuốt thực quản.
| Cơ chế | Ví dụ |
| Rối loạn vận động | Co thắt tâm vị
Co thắt thực quản lan tỏa Xơ cứng bì hệ thống Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan |
| Tắc nghẽn cơ học | Hẹp thực quản
Ung thư thực quản Vòng thắt thực quản dưới Lưới thực quản Hẹp do tia xạ Chèn ép bên ngoài (ví dụ, phì đại tâm nhĩ trái, phình động mạch chủ, động mạch dưới đòn bất thường [được gọi là khó nuốt do bất thường động mạch], tuyến giáp sau xương ức, gai xương vùng cổ, hoặc một khối u ngực) Nuốt chất ăn mòn |
Đánh giá
Bệnh sử
Bệnh sử bắt đầu với triệu chứng kéo dài bao lâu và mức độ khi khởi phát. Bệnh nhân nên mô tả những chất nào gây khó nuốt và những vị trí gây khó chịu cho họ. Cần chú ý xem bệnh nhân bị khó nuốt chất rắn, chất lỏng, hay cả hai; thức ăn có bị sặc lên mũi không; có chảy nước dãi hay ăn uống hay bị rơi vãi không; thức ăn có hay bị tắc lại khi ăn không; và có ho hoặc nghẹn khi ăn không.
Phát hiện triệu chứng nên tập trung vào các triệu chứng gợi ý rối loạn thần kinh cơ, đường tiêu hóa hay mô liên kết cũng như sự xuất hiện của các biến chứng. Các triệu chứng thần kinh cơ quan trọng bao gồm yếu cơ và dễ bị mệt mỏi, dáng đi bất thường, rối loạn thăng bằng, run cơ, và khó nói. Các triệu chứng đường tiêu hóa quan trọng bao gồm ợ nóng hoặc các cảm giác khó chịu khác ở ngực gợi ý đến trào ngược. Các triệu chứng của rối loạn mô liên kết bao gồm đau cơ và khớp, hội chứng Raynaud, và các thay đổi trên da (ví dụ, phát ban, sưng, dày lên).
Tiền sử nên xác định các bệnh đã được chẩn đoán có thể gây ra khó nuốt (xem Bảng: Một số nguyên nhân gây khó nuốt miệng-hầu và xem Bảng: Một số nguyên nhân gây khó nuốt thực quản trên đây).
Thăm khám lâm sàng
Việc thăm khám tập trung vào những dấu hiệu và triệu chứng gợi ý đến rối loạn dây thần kinh cơ, đường tiêu hóa và mô liên kết cũng như sự xuất hiện của các biến chứng.
Thăm khám chung cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng (bao gồm cả trọng lượng cơ thể). Cần tiến hành khám thần kinh một cách toàn diện trong đó chú ý đến run cơ khi nghỉ ngơi, khám các dây thần kinh sọ (lưu ý rằng phản xạ nôn không phải lúc nào cũng xuất hiện, không có phản xạ nôn không phải là dấu hiệu của rối loạn chức năng nuốt) và khám cơ lực. Những bệnh nhân nói rằng mình dễ cảm thấy mệt mỏi nên được cho thử thực hiện một hành động lặp đi lặp lại (ví dụ, chớp mắt, đếm to) để phát hiện sự giảm nhanh về khả năng vận động. Nên theo dõi dáng đi của bệnh nhân và kiểm tra khả năng thăng bằng. Khám da để phát hiện phát ban, da dày lên hoặc thay đổi cấu trúc, đặc biệt là ở trên đầu ngón tay. Khám cơ bắp cần được để phát hiện teo cơ và co giật cơ cũng như sờ nắn cơ để phát hiện căng cơ. Khám vùng cổ để phát hiện phì đại tuyến giáp hoặc các khối khác.
Dấu hiệu cờ đỏ
Bất kỳ tình trạng khó nuốt nào đều đáng lo ngại, nhưng những dấu hiệu và triệu chứng dưới đây mang tính nguy cấp hơn:
- Triệu chứng tắc nghẽn hoàn toàn (ví dụ, ứ đọng đờm dãi, không có khả năng nuốt bất cứ thứ gì)
- Khó nuốt dẫn đến sút cân
- Tổn thương thần kinh khu trú mới xuất hiện gây nên bất kỳ tình trạng yếu cơ khách quan nào.
Giải thích các phát hiện
Khó nuốt ở bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh cấp tính thường là do chính bệnh lý đó gây nên; nếu khó nuốt mới xuất hiện ở bệnh nhân có tiền sử rối loạn thần kinh kéo dài hiện đã ổn định thì cần nghĩ đến các nguyên nhân khác. Nếu bệnh nhân chỉ khó nuốt các chất rắn cần nghĩ đến tắc nghẽn cơ học; tuy nhiên, nếu bệnh nhân gặp khó khăn với cả chất rắn và chất lỏng thì nguyên nhân thường không rõ ràng. Chảy nước dãi và thức ăn rơi vãi từ miệng trong khi ăn hoặc sặc lên mũi cần nghĩ đến rối loạn ở vùng miệng-hầu. Trào ngược một lượng nhỏ thức ăn khi ấn vào phía bên cổ là triệu chứng của túi thừa họng-thực quản.
Bệnh nhân phàn nàn về việc khó đưa thức ăn từ miệng xuống hoặc thức ăn bị dính lại ở đoạn dưới thực quản thường có thể xác định chính xác vị trí cảm thấy khó chịu; cảm giác khó nuốt ở đoạn trên thực quản thường khó xác định hơn.
Nhiều phát hiện khi thăm khám có thể gợi ý một rối loạn cụ thể (xem Bảng: Một số dấu hiệu và triệu chứng trong khó nuốt) nhưng chúng có độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau vì vậy không thể xác định hoặc loại trừ bất kỳ nguyên nhân nào; tuy nhiên, chúng có thể gợi ý các xét nghiệm cận lâm sàng cần thực hiện.
Bảng: Một số dấu hiệu và triệu chứng trong khó nuốt
| Triệu chứng | Nguyên nhân có thể |
| Run cơ, mất điều hòa cơ, rối loạn thăng bằng | Bệnh Parkinson |
| Dễ mỏi cơ khu trú, đặc biệt là các cơ mặt | Bệnh nhược cơ |
| Rung giật cơ, teo cơ, yếu cơ | Bệnh thần kinh vận động, bệnh về cơ |
| Khó nuốt tiến triển nhanh, liên tục mà không phát hiện bệnh lý về thần kinh | Tắc nghẽn thực quản, có thể là ung thư |
| Thức ăn dính lại | Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan |
| Triệu chứng trào ngược đường tiêu hóa | Hẹp thực quản |
| Khó nuốt gián đoạn | Vòng thắt thực quản dưới hoặc co thắt thực quản lan tỏa |
| Khó nuốt chất rắn và chất lỏng tiến triển chậm (hàng tháng đến vài năm), đôi khi có trào ngược về đêm. | Co thắt tâm vị |
| Khổi ở cổ, tuyến giáp phì đại | Chèn ép bên ngoài |
| Da xạm, nổi ban đỏ, cơ căng tức | Viêm da cơ |
Cận lâm sàng
- Nội soi đường tiêu hóa trên
Bệnh nhân bị khó nuốt phải được tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên, điều này cực kỳ quan trọng để loại trừ ung thư. Trong quá trình nội soi, sinh thiết thực quản cũng cần được thực hiện để phát hiện viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan. Chụp cản quang uống barium (viên, thường là dạng dẻo hoặc dạng viên thuốc) có thể được chỉ định khi bệnh nhân không tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên được. Nếu kết quả chụp cản quang uống barium âm tính và nội soi đường tiêu hóa trên không phát hiện bất thường thì tiếp theo cần kiểm tra vận động của thực quản. Các xét nghiệm khác để chấn đoán nguyên nhân cụ thể cần được tiến hành dựa trên các phát hiện tìm được.
Điều trị
Điều trị khó nuốt là điều trị nguyên nhân. Nếu xuất hiện tắc nghẽn hoàn toàn, cần phải nội soi cấp cứu đường tiêu hóa trên. Nếu phát hiện có đoạn hẹp, vòng thắt, hoặc lưới thực quản thì phải thực hiện nong thực quản qua nội soi một cách cẩn thận. Trong lúc chờ điều trị, bệnh nhân bị khó nuốt miệng-hầu nên được đưa đến chuyên gia phục hồi chức năng để đánh giá. Ngoài ra, bệnh nhân có thể thay đổi vị trí đầu khi ăn, tập các cơ nuốt, tập các bài tập giúp cải thiện khả năng tạo viên thức ăn trong khoang miệng, hoặc tập các bài tập sức mạnh và phối hợp cho lưỡi. Bệnh nhân bị khó thở nặng và sặc đường hô hấp thường xuyên có thể cần đặt sonde dạ dày.
Cần biết ở bệnh nhân lớn tuổi
Nhai, nuốt, nếm, và giao tiếp yều cầu sự phối hợp hài hòa của hệ thần kinh vận động chi phối miệng, mặt và cổ. Chức nặng vận động ở vùng miệng sẽ giảm dần theo tuổi kể cả ở người khỏe mạnh. Sự suy giảm chức năng có thể có nhiều biểu hiện:
- Giảm sức mạnh và khả năng phối hợp của cơ nhai khá thường gặp, đặc biệt là ở các bệnh nhân đeo răng giả một phần hoặc toàn phần. Điều này khiến người già có xu hướng nuốt các hạt thức ăn lớn hơn làm tăng nguy cơ nghẹn và sặc đường hô hấp.
- Phần mặt dưới và môi bị hạ xuống do giảm trương lực cơ vòng miệng và giảm hỗ trợ của xương ở những người không có răng là một vấn đề về thẩm mỹ cũng như dẫn đến chảy nước dãi, rớt thức ăn và chất lỏng, khó khép miệng lúc ăn, ngủ, hoặc nghỉ ngơi. Tăng tiết nước bọt (chảy nhiều nước bọt) thường là triệu chứng đầu tiên.
- Mức độ khó nuốt tăng dần. Phải mất nhiều thời gian để đưa thức ăn từ miệng xuống miệng-hầu từ đó làm tăng khả năng sặc đường hô hấp.
Bên cạnh những thay đổi liên quan đến tuổi tác, các nguyên nhân phổ biến của rối loạn vận động vùng miệng là rối loạn thần kinh cơ (ví dụ, biến chứng thần kinh sọ do bệnh tiểu đường, đột quỵ, bệnh Parkinson, teo cơ xơ cứng cột bên-ALS, đa xơ cứng). Các nguyên nhân do điều trị cũng có thể liên quan. Thuốc (ví dụ thuốc kháng cholinergic, thuốc lợi tiểu), xạ trị vùng đầu và cổ, và hóa trị liệu có thể làm giảm đáng kể lượng nước bọt. Giảm tiết nước bọt là một trong những nguyên nhân chính gây đình trệ và kéo dài quá trình nuốt.
Rối loạn chức năng vận động vùng miệng tốt nhất nên được điều trị phối hợp. Có thể cần sự phối hợp của các chuyên gia về chỉnh hình nha khoa, phục hồi chức năng, bệnh về nói, chuyên khoa tai mũi họng và chuyên khoa tiêu hóa.
Những điểm chính
- Tất cả các bệnh nhân phàn nàn về khó nuốt thực quản nên tiến hành nội soi đường tiêu hóa trên để loại trừ ung thư.
- Nếu kết quả nội soi bình thường, nên sinh thiết để loại trừ viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan.
- Điều trị khó nuốt là điều trị nguyên nhân.